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急性胰腺炎新版ppt课件

2019-10-08 18:30  作者:admin 点击:次 

  急性胰腺炎新版ppt课件_理化生_高中教育_教育专区。急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP) 河南省人民医院消化内科 白阳秋 1 急性胰腺炎 ? ? ? ? ? ? ? 病因 发病机制 病理变化 临床表现,实验室检查 辅助

  急性胰腺炎 (acute pancreatitis, AP) 河南省人民医院消化内科 白阳秋 1 急性胰腺炎 ? ? ? ? ? ? ? 病因 发病机制 病理变化 临床表现,实验室检查 辅助检查 严重程度评估 诊断及鉴别诊断 治疗 急性胰腺炎(AP)定义 急性胰腺炎(acute pancreatitis, AP)是多种病 因导致胰酶激活,胰腺组织自身消化所致的胰腺局 部炎症反应(水肿、出血及坏死),病情较重可发 生全身炎症反应综合征(SIRS),并可伴有多脏器 功能障碍的疾病。 临床表现以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血 清胰酶增高等为特点。 常在饱食、脂餐、饮酒后发生。 急性胰腺炎的病因诊断 胰腺的解剖位置 胰管、胆总管共同开口于十二 指肠大乳头肝胰壶腹部 共同通道学说(70-80%) 1. 胆道疾病 2. 酒精 3. 胰管阻塞 4. 十二指肠降部病变 胆石症及胆道感染是急性胰腺炎的主要病因 胆管结石、蛔虫嵌顿于共同通道,浮动微小 结石,过路结石(胆囊结石) 5. 手术与创伤 6. 代谢障碍 7. 药物 8. 感染及全身炎症反应 9. 其它 1. 胆道疾病 2. 酒精 3. 胰管阻塞 4. 十二指肠降部病变 5. 手术与创伤 ? 酒精增加胰液外分泌增加,导致 胰管内压力升高,同时刺激Oddi 括约肌痉挛和十二指肠乳头水肿 造成胰管内压增高。 6. 代谢障碍 7. 药物 8. 感染及全身炎症反应 ? 代谢产生活性氧促进炎症 9. 其它 1. 胆道疾病 2. 酒精 胰管结石 肿瘤:壶腹周围癌 3. 胰管阻塞 4. 十二指肠降部病变 5. 手术与创伤 6. 代谢障碍 7. 药物 胰腺分裂 8. 感染及全身炎症反应 9. 其它 1. 胆道疾病 2. 酒精 3. 胰管阻塞 ? ? 十二指肠球后溃疡穿透至胰腺 十二指肠降部憩室炎 4. 降部病变 5. 手术与创伤 6. 代谢障碍 7. 药物 8. 感染及全身炎症反应 9. 其它 1. 胆道疾病 2. 酒精 3. 胰管阻塞 4. 降部病变 ? ? 腹部手术 腹部钝挫伤 5. 手术与创伤 6. 代谢障碍 7. 药物 ? 内镜逆行胰胆管造影 (ERCP) 8. 感染及全身炎症反应 9. 其它 1. 胆道疾病 2. 酒精 3. 胰管阻塞 4. 降部病变 5. 手术与创伤 ? 高甘油三酯血症(11.3mmol/L) ? 高钙血症 6. 代谢障碍 7. 药物 8. 感染及全身炎症反应 9. 其它 1. 胆道疾病 2. 酒精 3. 胰管阻塞 4. 降部病变 5. 手术与创伤 6. 代谢障碍 ? ? ? ? ? ? 噻嗪类利尿剂 硫唑嘌呤 糖皮质激素 7. 药物 8. 感染及全身炎症反应 9. 其它 四环素 磺胺类 多见于用药最初的两个月内,与剂 量无关 1. 胆道疾病 2. 酒精 3. 胰管阻塞 4. 降部病变 5. 手术与创伤 6. 代谢障碍 7. 药物 ? 柯萨奇病毒、腮腺炎病毒、获得 性免疫缺陷病毒等病毒感染 SIRS引起多脏器损伤靶器官之一 ? 8. 感染及全身炎症 反应 9. 其它 1. 胆道疾病 2. 酒精 3. 胰管阻塞 4. 降部病变 5. 手术与创伤 6. 代谢障碍 7. 药物 8. 感染及SIRS ? 自身免疫性疾病(系统性红斑狼 疮,干燥综合征) 遗传性胰腺炎 特发性 70%由微结石引起, 直径4mm的胆石,影像学检查 ? ? 9. 其它 无法发现结石(B超、CT、MRCP测不出) 部分疾病与胰腺分裂有关 急性胰腺炎的发病机制 胰酶自身消化学说 病 因 胰蛋白酶激活 胰酶活化释放 淀 粉 酶 舒 弹力 磷脂酶A 溶血 缓 蛋白 卵磷脂 卵磷脂 素 酶 血管损害 出血、扩张 休克、疼痛 多脏器损害 脂 肪 酶 血 尿 酶 增 加 胰腺坏死 溶血 腹膜炎 脂 肪 坏 死 炎症因子和细胞因子学说 腺泡细胞损伤 巨噬细胞、中性 粒细胞激活、迁 移入组织 释放细胞因子 IL-1、IL-6、IL-8、 TNF-α、PAF 补体 激活 胰 酶受 激活释出 内 皮 细 胞 损 伤 微循环障碍 缺血 血管通透性增加 凝血-纤溶系统 中性粒细胞弹力酶 溶酶体水解酶 氧代谢产物 胰腺坏死炎症 分解细胞外 基质 肠管屏障功能 失常 肠道菌群移位与二次打击学说 肠管屏障功能失调 肠菌移位 感染、内毒素释出 再激活巨噬细胞及中性粒细胞 高细胞因子血症 第二次打击 全身性炎症反应 中性粒细胞在主要器官内堆积 多器官功能障碍 多器官功有失常 (MODS) 器官衰竭 (MOF) 急性胰腺炎的病理变化 急性水肿型 急性 胰腺炎 急性出血坏死型 ? ? ? ? ? ? 多见 病变累及部分或整个胰腺,尾部多见 胰腺肿大、充血、水肿和炎症浸润 少见 胰腺内有灰白色或黄色斑块的脂肪坏死 出血重者胰腺棕黑色伴新鲜出血 重症 胰腺炎 ? 炎症波及全身,其他脏器可有炎症改变 ? 胰腺大量渗出,常有胸、腹水 如何确诊急性胰腺炎(AP)?? 疾病诊断(诊断标准) 1)急性、持续中上腹痛 2)血淀粉酶或脂肪酶正常上限3倍; 声 4) 排除其他急腹症 胆石症 主动脉夹层 心肌梗死 CT增强是AP诊断的金标准 3)急性胰腺炎的典型影像学改变(腹部增强CT/MRI/超 消化性溃疡 急性肠梗阻 急性胰腺炎(AP)完整诊断体系 作为急腹症,48h内就应明确诊断 (一)病因诊断 (二)疾病诊断 (三)分级诊断 MAP: 轻症胰腺炎 (四)并发症诊断 MSAP:中度重症胰腺炎 SAP:重症胰腺炎 急性胰腺炎 临床表现 实验室检查 辅助检查(影像学) 分级诊断 急性胰腺炎临床表现 症状 体征 并发症 1、腹痛。为AP的主要症状, 位于上腹部,呈持续性,常 向后背部放射,多为急发性, 可伴有恶心、呕吐。少数可 无腹痛症状。 2、发热。一般:中度以上 热,持续3-5d 常源于SIRS、坏死胰腺组织 并发细菌或线、若伴有黄疸多见于胆源 性胰腺炎。 1、轻者仅表现为轻度压 1、局部并发症: 痛。 2、重者可出现腹膜刺激 征、腹水、Grey-Turner 征、Gullen征。 3、少数患者因脾静脉栓 塞出现门静脉高压,脾 大。 4、其他可有相应并发症 所具有的体征。(胸水) 包括急 性液体积聚、急性坏死 物积聚、胰腺假性囊肿、 胰腺脓肿等 2、全身并发症: 器官功 能衰竭、SIRS、腹腔间 隔室综合征(ACS)、胰性 脑病(PE)。 SAP的特征性体征 Grey-Turner 征 Cullen 征 AP局部并发症 ? 急性液体积聚 ? 胰瘘 (胰腺假性囊肿) ? 胸腔积液 ? 急性坏死物积聚 ? 包裹性坏死 ? 胰腺脓肿 ? 胃流出道梗阻 ? 消化道瘘 ? 腹腔出血 ? 假性囊肿出血 ? 脾静脉或门静脉血栓形成 ? 坏死性结肠炎 AP常见局部并发症 胰瘘 ?定义: 胰管破裂,胰液从胰管漏出 ?包括胰内瘘和胰外瘘 ? ? 胰内瘘包括胰腺假性囊肿、胰性胸腹水及胰管与其他脏器之间 的瘘 胰外瘘指胰液经腹腔引流管或切口流出体表 胰腺假性囊肿 ? 多在SAP病程4周左右出现 ? 初期液体聚集无囊壁,此后肉芽或纤维组织构成囊 壁,缺乏上皮 ? 囊内无细菌,含胰酶 ? 假性囊肿大小不一、形态多样,容积可10~5000ml ? 5cm时,6周内约50%可自行吸收 胰腺脓肿 ? 胰腺内、胰周积液或假性囊肿感染,发展为脓肿 ? 起病两周后发热,体温38.5℃;常伴有腹痛加重腹膜刺 激征大于两个象限,WBC16×109 ; ? CT引导下穿刺涂片+培养可明确诊断及指导抗生素治疗; 左侧门静脉高压 ? 假性囊肿压迫和炎症,导致脾静脉血栓形成,孤立性胃底 静脉曲张 AP全身并发症 ? 器官功能衰竭:呼吸、循环、肾功能衰竭 ? 全身炎症反应综合症(SIRS) ?全身感染:革兰氏阴性菌、真菌 ?腹腔内高压(IAH):判定SAP 预后 ?腹腔间隔室综合征(ACS):多种原因导致腹腔内 压力增高,引起多脏器序贯性损伤。膀胱压 UBP≥20 mmHg,伴少尿、无尿、呼吸困难、吸 气压增高、血压降低 ? 胰性脑病(PE):定向障碍,躁狂,幻觉妄想, 昏迷等,早期(10天内)出现,多因PLA2 电解 质异常,炎症因子所致 急性胰腺炎 实验室检查 最常用 也是最基本的检查 ? 尿淀粉酶:仅作参考 12h后升高,持续至1-2周,受尿量影响 ? 血淀粉酶:>3ULN有意义,与严重程度不相关 正常应动态查(6-12h升高,48h下降,持续3-5d) ? 血清脂肪酶: >3ULN有意义 ,与严重程度不相关 与血淀粉酶互补(24-72h升高,持续7-10d) 其敏感性和特异性高于血淀粉酶 ? 血淀粉酶持续增高要注意: * 病情反复 * 并发假性囊肿或脓肿 * 疑有结石或肿瘤 * 肾功能不全 * 巨淀粉酶血症等 反映重症胰腺炎(SAP)的主要实验室检查指标 检测指标 白细胞 C反应蛋白150mg/L 血糖(无糖尿病史)11.2 mmol/L TBIL、AST、ALT 白蛋白 BUN、肌酐 血氧分压 血钙2mmol/L 血甘油三酯 血钠、钾、pH异常 异常的原因:病理生理变化 炎症或感染 炎症 胰岛素释放减少、胰高血糖素增加、胰腺坏死 胆道梗阻、肝损伤 大量炎性渗出、肝损伤 休克、肾功能不全 成人呼吸窘迫综合征 Ca2+内流入腺泡细胞,胰腺坏死 既是SAP的病因,也可能是后果 肾功能受损、内环境紊乱 反映AP预后不良指标 ? 72h后的CRP>150 mg /L :胰腺组织坏死 ? 红细胞压积(HCT)>44%:胰腺坏死 ? 动态测定血清白细胞介素6(IL-6)水平增高提示预后不 良 ? 血钙<1.75mmol/L:预后不良 ? PCT:≥2ng/ml 急性胰腺炎 影像学检查 ? 超声: ? 发病初期24~48h查(初筛) ? 优点: 1、初步判断胰腺组织形态学变化 急性胰腺炎:胰腺肿大,胰内、胰周回声异常 2、判断有无胆道疾病 3、后期:对脓肿、假性囊肿诊断有意义 4、费用低 ,检查无风险。 缺点:胃肠道积气会影响观察 CT ? CT:发病1周左右的增强CT更有价值(诊断坏死 的最佳方法) 可有效区分液体积聚和坏死的范围 轻:非特异性增大、增厚,胰周围边缘不规则 重:胰周围区消失,网膜囊、网膜脂肪变性,密 度增加,胸腹膜腔积液 SAP应密切随访CT,建议根据病情需要,平 均每周1次。 注意 若存在肾功能不全,慎重考虑增强CT! MRI: 辅助诊断AP,对碘过敏者可考虑使用 BalthazarCT分级 A级:正常胰腺 B级:胰腺实质改变,包括局部或弥漫的腺体增大 C级:胰腺实质及周围炎症改变,胰周轻度渗出 D级:C级基础上,胰周渗出显著,胰腺实质内或 胰周单个液体积聚 E级:广泛的胰腺内、外积液,包括胰腺和脂肪坏 死,胰腺脓肿 胰腺肿大 胰周渗出 MAP SAP 急性胰腺炎 ? 病情评估、分级诊断 ? 急性胰腺炎(AP)病情评估、分级诊断 (一)轻症胰腺炎(MAP) (三)中度重症胰腺炎(MSAP) (二)重症胰腺炎(SAP) 急性胰腺炎(AP)病情评估、分级诊断 (一)轻症胰腺炎(MAP) ? 临床表现:急性腹痛,多位于左上腹甚至全腹, 可向背部放射,弯腰抱膝位 ? 无局部并发症及全身并发症 ? 在1-2周内恢复 (二)重症胰腺炎(SAP) 在轻症基础上腹痛不缓解,腹胀加重,陆续出现多系统表现、器官衰竭 症状及体征 低血压、休克 全腹膨隆、张力高,广泛压痛和反跳痛,移 动性浊音阳性,肠鸣音少而弱,甚至消失; 少数患者可Grey-Turner征,Cullen征 病理生理改变 大量渗出出血,严重炎症反应及感染 肠麻痹、腹膜炎、腹腔间隔室综合征, 胰腺出血坏死 呼吸困难 少尿、无尿 黄疸加深 上消化道出血 意识障碍,精神失常 肺间质水肿,成人呼吸窘迫综合征、胸 水、严重肠麻痹及腹膜炎 休克、肾功能不全 胆总管下端梗阻、肝损伤 应激性溃疡 胰性脑病(疾病早期) 体温持续上升或不降 猝死 严重炎症反应及感染 严重心律失常 (三)中度重症胰腺炎(MSAP) ? ? ? 临床表现:介于MAP和SAP之间,伴有一过性的器官 功能衰竭 在常规治疗基础上,器官衰竭多在48h内恢复, 局部并发症:液体积聚,恢复期出现假性囊肿,胰腺 脓肿 急性胰腺炎严重程度评分体系 MAP(轻度) AP的临床表现 AP的生化改变 器官衰竭 局部并发症 全身并发症 Ranson评分 APACHE-Ⅱ评分 MCTSI评分 改良Marshall评分 (+) (+) (-) (-) (-) < 3 分 < 8 分 < 4 分 MSAP(中度) (+) (+) 48h内自行恢复 (±) (±) ≥3分 ≥8分 ≥4分 SAP(重度) (+) (+) 持续48h以上 (±) (±) ≥3分 ≥8分 ≥4分 ≥2 分 其他 恢复期出现需要干 预的假性囊肿、胰 瘘、胰周脓肿等 注意有从MAP进展为MSAP、SAP的可能,应入院后动态监测 严重度评估 入院时即刻评估 ①临床评估:观察呼吸、心血管、肾脏功能状态 ②体重指数:28 kg/m2有一定危险性 ③胸部:有无胸腔积液 ,尤其是双侧胸腔积液 ④增强CT:30%胰腺组织坏死 ⑤APACHEⅡ评分:≥8 分 ⑥合并器官衰竭 ⑦72h后CRP>150mg /L 并持续增高 ⑧改良Marshall评分≥2 分 APACHE Ⅱ评分标准 — 与国际接轨 A、生理学变量 1、肛量(℃) 2、平均动脉压 (mmHg) 3、心率(次/min) 4、呼吸率(次/min) 5、氧合压(mmHg) FiO20.5时测PaO2 FiO2≥0.5时测AaDO2 6、动脉血pH 7、血清钠(mmol/L) 8、血清钾(mmol/L) 0分 36~38.4 70~109 70~109 12~24 70 200 7.33~7.49 130~149 3.5~5.4 10~11 25~34 61~70 7.5~7.59 150~154 3.0~3.4 5.5~5.9 1分 34.0~35.9 38.5~38.9 2分 32~33.9 50~69 110~129 55~69 110~39 6~9 200~349 7.25~7.32 120~129 155~159 2.5~2.9 3分 30~31.9 39~40.9 130~159 4分 ≤29.9 ≥41 ≤59 ≥160 ≤39 ≥180 ≤5 ≥50 <55 ≤500 >7.7 ≤110 ≥180 <2.9 ≥7 40~54 140~179 35~49 55~60 350~499 7.15~7.24 7.60~7.63 111~119 160~179 6.0~6.9 APACHE Ⅱ评分标准(续) A、生理学变量 9、血清肌酐(mg/dl) (急性肾衰加倍计分) 10、血细胞比容(%) 11、白细胞计数 (×103/mm3) 12、15-Glasgow评分 如无动脉血气分析则 测静脉血HCO3— (mmolg/L) B、年龄因素评分: 0分 0.6~1.4 30~45.9 3~14.9 46~49.9 15~19.9 1分 2分 0.6 1.5~1.9 20~29.9 50~59.9 1~2.9 20~39.9 3分 2.0~3.4 4分 ≥3.5 <20 ≥60 ≥40 <1 22~31.9 0分 44岁 32~40.9 2分 45~54岁 18~21.9 3分 55~64岁 呼吸 2分 5分 15~17.9 41~51.9 5分 41~51.9岁 肾 2分 5分 <15 ≥52 6岁 >75岁 免疫 2分 5分 C、慢性健康状况评分 肝 心血管 2分 5分 2分 5分 A+B+C评分≥8为SAP Ranson评分 包括入院时的5项临床指标和48小时的6项指标各项1分, 合计11分。评分在3分以上时即为重症胰腺炎。 入院时指标 1,年龄大于55岁; 2,血糖大于11.1mmol/L; 3,AST大于250U/L; 4,LDH大于350U/L; 5,白细胞数大于16*109/L。 入院后48小时指标 1,血钙浓度小于2mmol/L; 2,PaO2小于60mmHg; 3,碱缺失大于4mmol/L; 4,血BUN上升大于1mmol/L; 5,Hct减少大于10%; 6、体液丢失量大于6L 缺陷:对48小时后的病情变化不能动态观察,且对比CT等影像学检查, 其特异性, 敏感性均较差。 CT严重度指数(CTSI) 胰腺CT影像表现评分 A 正常胰腺 B 胰腺肿大 C 胰腺及胰周脂肪炎症 D 胰周一处积液、蜂窝织炎 E >2处胰周积液或脓肿 胰腺坏死范围评分 无坏死 1/3胰腺坏死 1/2胰腺坏死 >1/2胰腺坏死 CTSI=急性胰腺炎分级+胰腺坏死程度 0 1 2 3 4 0 2 4 6 改良的CT严重指数评分标准(MCTSI) 积分 0 胰腺炎症反应 胰腺形态正常 胰腺坏死 无坏死 胸腹腔积液,血管 (脾、门静脉血 栓),胃肠道受累 等 胰腺外并发症 2 胰腺+胰周炎症改变 单发或多个积液区或胰 周脂肪坏死 坏死30% 4 坏死30% 评分≥4分为MSAP或SAP Marshall 器官衰竭评分标准 评分 项目 0 呼吸 (PaO2/FiO2) 循环 (收缩压, mmHg) 肾脏 (肌酐, mmol/L) 400 90 1 301-400 2 201-300 3 101-200 90 (PH7.3) 4 101 90 (PH7.2) 90 90 (补液后可纠正) (补液后不能纠正) 134 134-169 170-310 311-439 439 注:PaO2 为动脉血氧分压;FIO2为吸入气氧浓度,按照空气(21%)、纯氧2L/min(25%)、纯氧4L/min(30%)、纯氧 6-8L/min(40%)、纯氧9-10L/min(50%)换算;1mmHg=0.133kPa。 急性胰腺炎(AP)的诊断流程 急性胰腺炎治疗 脏器功能 的维护 抑制胰腺 外分泌 营 养支 持 其他对症措施 去除病因 控制炎症 支持治疗 手 术治 疗 AP 处理 抗生素应用 中 医中 药 全身并发症 处理 内 镜治 疗 局部并发症 处理 急性胰腺炎病程的分期 早期 (急性期) —— 2周内 ? 主要表现:SIRS、器官功能衰竭(第一个死亡高峰) ? 治疗重点:加强重症监护、 稳定内环境及器官功能保护 中期 (演进期)—— 2-4周 ? 主要表现:胰周液体积聚、坏死性液体积聚 ? 注意:坏死灶多为无菌性, 但也可能合并感染 ? 治疗重点:感染的综合防治 后期 (感染期)—— 4周后 ? 主要表现:胰腺及胰周坏死组织合并感染、 全身细菌感染、 深部真 菌感染等, 继而可引起感染性出血、 消化道瘘等并发症(第二个死 亡高峰) ? 治疗重点:感染的控制及并发症的外科处理 急性胰腺炎诊治指南 (2014)中华医学会外科学分会胰腺外科学组 病因治疗 ? 胆源性AP:手术+利胆+饮食控制+饭后运动 ? 高脂性AP:快速降脂 需要短时间降低甘油三酯水平,血脂吸附、 ? ? 血浆置换 尽量降甘油三酯至5.65 mmol/L以下。 限用脂肪乳剂,避免应用可能升高血脂的药物。 小剂量肝素、胰岛素持续静脉输注 ? 酒精性AP:戒酒,补充维生素、矿物质,尤其是 复合维生素B、叶酸、Vit B12 ? 药源性AP:停用可疑药物+常规治疗 ? 不明原因AP:寻找病因 1、 脏器功能的维护 循环系统 1、提倡早期液体复苏,分为快速扩 容和调整体内液体分布2个阶段,必 要时应用血管活性药物。补液量包 括基础需要量和流入组织间隙液体 量。 2、输液种类:0.9%NaCL和平衡液, 扩容时注意晶体和胶体比例,并及 时补充微量元素和维生素。 泌尿系统 1、急性肾衰竭:支持治疗,必要 时透析。 2、ARF伴2个或2个器官功能障碍; SIRS伴心动过速、呼吸急促,经 一般处理效果不明显;伴严重电 解质紊乱;伴胰性脑病可采用持 续性肾脏替代疗法。 呼吸系统 1、急性肺损伤或呼吸衰竭:吸氧, 维持动脉血氧饱和度95%以上,动态 监测患者血气分析结果。 2、ARDS:机械通气和大剂量、短程 糖皮质激素应用。有条件时行气管镜 下肺泡灌洗术。 其他系统 1、肝功能损伤时应用保肝药物。 SAP患者注意维护肠道功能和肠粘 膜屏障的稳定,及早给予促肠道 动力药物如生大黄、芒硝、乳果 糖等。2、弥散性血管内凝血时可 使用肝素,上消化道出血时应用 PPI。 早期液体复苏 ? 立即开始(3-6h) ? 控制性液体复苏(250-500ml/h,除非心肾功能异常) 监测:中心静脉压、心率、血压、尿量、红细胞压积 、 血氧饱和度(SvO2) ? 首选:乳酸林格氏液 ? 需快速复苏者:可选用代血浆 ? 评估:入院6h、之后的24-48h内 纠正糖、水、盐、电解质、代谢平衡 ? 胰岛素:依血糖调 ? 钙:10%葡萄糖酸钙10ml静滴,qd ? 镁:25%硫酸镁10ml静滴,qd 酗酒者易见低镁血症 注意:先查肾功能,控制滴速,每日监测 ? 钾:见尿补钾 ? 钠:依具体情况适当补充 ? 氯:依具体情况适当补充 2、抑制胰腺外分泌及胰酶抑制剂应用 生长抑素及其类似物: 可以通过直接抑制 胰腺外分泌而发挥作用,对于预防ERCP术 后胰腺炎也有积极作用。 抑制胰腺分泌 及胰酶抑制剂 H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂: 可通过抑 制胃酸分泌间接抑制胰腺分泌,还可以预 防应激性溃疡的发生。 蛋白酶抑制剂: 如乌司他丁、加贝酯能够 广泛抑制与AP发展有关胰蛋白酶、弹性蛋 白酶、磷脂酶A等的释放和活性。 ? 生长抑素: 0.25mg负荷推注,再0.25mg/h泵维持3-5天 ? 奥曲肽: 100μg 皮下注射,q8h 或 25-50μg/h 维持静 滴 生长抑素+奥曲肽:不能联合,可以序贯 胰酶抑制剂 乌司他丁、加贝酯——主张早期足量持续静脉输注 ? 乌司他丁:10万IU 静滴,q8h ( SAP: 20万IU或适当加量 ,静滴,q8h ) ? 加贝酯:300mg,静滴,qd ( SAP: 600mg,静滴,qd ) 注意:乌司他丁不可与加贝酯同瓶混合使用 3、营养支持 ? 肠内营养优于肠外营养,只要可能就要先从肠内营养开始 ? MAP一般无需营养支持,从开始禁食逐渐过渡到经口日常饮食 (一般3-4天),除非出现并发症。 ? 预期禁食超过5-7天应当考虑营养支持。 ? MSAP/SAP 常先肠外营养,胃肠动力能够耐受时及早(发病48h 内)实施肠内营养 ? 肠内营养的最常用途径是内镜引导或X线引导下放置鼻空肠管 ? 高脂血症应减少脂肪类物质的补充 ? 恢复经口饮食条件:症状消失,腹痛缓解,肠鸣音恢复正常。 3、营养支持-肠内营养参数 1、输注能量密度为4.187J/ml的要素营养物质,如能量不足, 可辅以肠外营养(碳水化合物、脂肪、蛋白),并观察患者反 应,注意患者腹痛、肠麻痹、腹部压痛等症状和体征是否加重, 定期复查电解质、血脂、血糖等。如能耐受,则逐渐加大计量。 2、开始低热卡: 20–25 kcal/kg/d,从少到多,到营养支持 最大需要量热卡: 25–35 kcal/kg/d ,从短肽型逐步过渡到整 蛋白型,要根据患者血脂、血糖情况进行肠内营养剂选择。 3、注意补充谷氨酰胺制剂。 4、抗生素的使用 ? 胆源性胰腺炎:应使用 ? 急性胰腺炎继发感染:应使用 ? 非胆源性急性胰腺炎不推荐预防性使用抗生素。 ? 预防感染不能改变急性胰腺炎的预后,也不能降低其感染性 并发症的发生率 指南推荐的抗感染方案 主要致病菌: G-杆菌、厌氧菌(肠道常驻菌) ? 碳青霉烯类 选药原则: 降阶梯治疗策略 覆盖G-杆菌、厌氧菌 脂溶性强 可通过血胰屏障 ? 青霉素 +β-内酰胺酶抑制剂 ? 三代头孢菌素 + 抗厌氧菌 ? 喹诺酮 + 抗厌氧菌 疗程:7 ~ 14 d, 特殊情况下可延长 注意: 1. 拉氧头孢不入血胰屏障 2. 推荐有胰腺坏死者使用碳青霉烯类 抗生素。 注意: 疗效不佳时需防真菌感染! 可疑时可试探性用药,同时血液、体液线、内镜治疗 及手术治疗 内镜治疗(ERCP)针对胆源型胰腺炎的治疗 --首选 胆总管结石等引起胆道梗阻,尤其是合并感染的AP是急诊ERCP的指 征。 恢复后应尽早行胆囊 ? SAP:发病48-72h为行 ERCP 最佳时机 切除术,以防复发 ? MAP: 住院期间均可行 ERCP治疗 手术治疗主要针对局部并发症(继发感染、压迫) AP早期: 除因严重的腹腔间隔室综合征, 均不建议外科手术治疗 AP后期: 若合并胰腺脓肿和( 或) 感染, 应考虑手术治疗。 6、局部并发症处理 ? 急性胰周液体积聚( APFC)、急性坏死物积聚(ANC ): 数周内自行消失, 无需干预 合并感染时才穿刺引流 ? 无菌的假性囊肿及包裹性坏死 (WON) 大多可自行吸收 少数直径> 6 cm 且有压迫现象等临床表现, 或持续观察直径增大, 或出现感染症状:微创引流 ? 胰周脓肿±感染: 首选穿刺引流 引流效果差,考虑外科手术(但首选内镜下穿刺引流术或内镜下坏死 组织清除术) ? 急性坏死物积聚(ANC )和包裹性坏死 (WON)如果继发感染称为感 染性坏死 感染性坏死临床表现及治疗原则 ? 临床:出现脓毒血症 ? CT :出现气泡征 ? 细针穿刺抽吸物:涂片或培养找到细菌或真菌者 治疗原则: ? 立即针对性抗生素治疗,严密观察抗感染的疗效,稳定者 可延缓手术。 ? B 超或CT引导下经皮穿刺引流(PCD)脓液,缓解中毒症状, 可作术前过渡治疗。 ? 早期手术显著增加手术次数、术后并发症发生率及病死率, 提倡延期手术。 发病后3-4周是坏死组织清除术的最佳时机 7、全身并发症处理 SIRS ? 早期应用乌司他丁或糖皮质激素 ? 持续血液滤过:清除炎症介质、调节体液电解质平 衡 菌血症或脓毒症者: ? 依药敏调整抗生素:(广谱到窄谱、足量、足疗程) SAP合并腹腔间隔室综合征: ? 合理的液体治疗、抗炎治疗、血液滤过、微创减压、 开腹减压术等 8、中医中药 1、单味中药(如生大黄、芒硝) 生大黄 —— 促肠动力 芒硝外敷——止痛消肿 (尽早使用,全腹外敷,1-2 次/d) 2、复方制剂(如清胰汤、柴芍承气汤等)被临床实践证明有效。 水煎200 mL 口服或胃管灌注,2-4 次/d。随证加减,增减 次数。 中药制剂通过降低血管通透性、抑制巨噬细胞和中性粒细胞 活化、清除内毒素达到治疗功效。 9、其他措施 1 免疫增强剂和血管活性物质如前列腺素E1制 剂、血小板活化因子拮抗剂,丹参 可考虑 在SAP中选择性应用。 2 益生菌可调节肠道免疫和纠正肠道内菌群失 调,从而重建肠道微生态平衡,改善肠管粘 膜屏障。 镇痛 ? 用药指征:尽量不用,仅在疼痛剧烈时用 ? 推荐:盐酸哌替啶(杜冷丁) ——对奥狄氏括约肌无明显影响 ——妊娠可用 ? 肾功能不全、肝衰竭、神经系统疾病(慎用) ——代谢产物蓄积可致惊厥、癫痫 曲马多: ? 对呼吸、循环影响小,老人、呼吸系统疾病者尤其适合 ? 不推荐:吗啡、布桂嗪(强痛定) 原因:收缩奥狄氏括约肌 ? 不推荐:胆碱能受体拮抗剂,如阿托品、654-2 原因:诱发或加重肠麻痹 急性胰腺炎 治疗流程 ERCP+EST 急性胰腺炎 评估疾病严重度 和病因诊断 胆源性 胆囊切除术 MAP 胆源性 SAP/MSAP SAP MASP 动态增强CT 无坏死 治疗改善 CT/超声/超声内镜引导下穿刺引流 无感染 早期ERCP+EST 维护脏器功能 支持治疗 胰腺组织坏死 无改善,继发感 染 外科手术 Thank you!www.50737.com


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